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冠心病血运重建后心脏性猝死的预防--EPCI 中国专家共识解读

作者:张峰[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]  
文章号:W117612  
2017-2-18 20:46:44    
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  2016年3月17日,2016年CIT(中国介入大会)期间,由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会三大学会共同起草的EPCI (Effective Practice of Cardiology Intervention)——冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识,在2016年9月起博电生理双年会上正式颁布草案。从另外一个角度来讲,EPCI(EP+PCI)即是电生理医生和冠脉介入医生携手预防冠心病血运重建后猝死。

  2016年3月17日,2016年CIT(中国介入大会)期间,由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会三大学会共同起草的EPCI (Effective Practice of Cardiology Intervention)——冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识,在2016年9月起博电生理双年会上正式颁布草案。从另外一个角度来讲,EPCI(EP+PCI)即是电生理医生和冠脉介入医生携手预防冠心病血运重建后猝死。365医学网 转载请注明
  心脏性猝死(SCD)是全球成人主要死亡原因,我国SCD发病率为41.8/10万,每年有54万人死于SCD,每天有1480人死于SCD,每分钟有1人发生SCD。在美国,所有心脏原因引起的死亡中,心脏性猝死大约占63% 。大多数的SCD病人的基础疾病都为冠心病,约占80%,主要包括急性冠脉动脉综合征(ACS)和慢性缺血性心肌病。在冠心病导致的猝死事件中中,有2/3为ACS,1/4为慢性心力衰竭,其余的为慢性病变。按性别分类,男性患者80%的SCD均和冠心病有关,在女性患者,比例为42%。365医学网 转载请注明
  SCD的救治除了有效的药物预防外,唯一有效的措施是体外除颤器和植入性复律除颤器(ICD)。3个SCD二级预防随机试验(AVID、CASH和CIDS)汇总显示:ICD能够降低心律失常性死亡50%,全因死亡率28%。所以ICD是二级预防的一线治疗。一级预防是针对尚未发生过持续性VT、VF或SCA但具有发生SCA高风险率的病人,在冠心病最佳药物治疗及血运重建治疗基础上,ICD能够减少SCD而降低全因死亡率,改善患者的远期预后。回顾关于ICD的重要里程碑试验研究,其中关于二级预防AVID、 CASH 和CIDS的研究中有73%~83% 均为冠心病病人,有关一级预防的MADIT 、MADIT-II、MUSTT试验入组的都是冠心病心梗后病人,SCD-HeFT、COMPANION中有50%以上为缺血性心肌病,所以心脏性猝死的预防关键是要做好冠心病患者心脏性猝死的预防,符合冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。365医学网 转载请注明
  根据美国国家心血管病数据注册(NCCR)的ICD注册资料,2011年美国1435家医院共植入ICD 139991例,其中用于SCD一级预防106131例,占75.8%。同样来自NCDR的PCI注册资料(Cath PCI Registry)显示,2011年美国1377家医院共完成PCI632557例,PCI例数与ICD例数之比4:5:1。根据欧洲心律学会2014年白皮书公布的资料,2013年德国共植入ICD和带除颤器的心脏同步化治疗(CRTD)36100例,植入比为445/百万人口,意大利植入比为369/百万人口,西班牙为118/百万人口,俄罗斯为17.6/百万人口。在我国,2013年全年植入ICD和CRTD共3068例,植入比为2.3/ 百万人口,远低于俄罗斯。我们2013年共完成454505例,PCI例数与ICD和CRTD例数为148:1,是美国的32.9倍。说明我国将ICD用于SCD的预防与国外有很大差距。冠心病患者PCI术后SCD的预防仍未得到应有的重视。在改变这种状况,首选应提高国家医疗保险机构对ICD的报销比例,同时,在医生和患者中普及预防SCD的常识,但往往因为患者已接受被认为是针对病因的血运重建治疗而忽视了对SCD的预防。中国冠心病的SCD预防任重道远。365医学网 转载请注明
  直接PCI后SCD的风险,首先直接PCI能降低室性心律失常的风险,尽早实施PCI可以有效预防STEMI发病早期的VT/VF,直接PCI能逆转左心室重构,心梗后心衰是SCD的高危因素。直接PCI后SCD是死亡的主要方式。最近一项研究分析了2800例STEMI患者直接PCI后近期和远期的死亡原因,平均随访4.7年,共有717例死亡,而心脏性猝死占15.5%之多。365医学网 转载请注明

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图1                                           图2365医学网 转载请注明
因此研究结果表明PCI治疗后SCD依然高发,即血运重建无法改变SCD的发生风险。而ICD相对于传统药物治疗能显著降低SCD发生率,对于血运重建的患者依然显著降低SCD发生率。学会在共识中针对急性心肌梗死后,已经进行了直接血运重建的患者如何进行SCD的预防制定了相应的流程。(见图1、图2)。在共识中也提出冠心病血运重建后猝死高危患者监测建议(见图3)。365医学网 转载请注明
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同时又提出一个简化流程(1装支架、2次心超、3个月随访,关注EF40%。(见图4)。相信通过这一专家共识的推广,在中国心血管冠脉介入医生和电生理医生的共同努力下,会改善冠心病患者心脏性猝死高发的现状。365医学网 转载请注明
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作者简介
张峰
单位:泰达国际心血管病医院
简介:  1992年新乡医学院临床医学专业本科毕业,取得学士学位,一直在综合性三级甲等医院从事心内科临床工
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