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OCT在生物可吸收支架时代的临床应用
作者:张瑶俊[1] 蔡金赞[1] 朱永翔[1] 
单位:江苏南京市第一医院[1]  
文章号:W118568  
2017-3-20 10:43:45    
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一、概述   经皮冠脉介入(PCI)治疗是当今冠心病患者的主要治疗手段之一,而生物可吸收支架(bioresorbable scaffold, BRS)技术的出现则被誉为PCI治疗的第四次变革。BRS植入冠脉血管后早期具有完整的支架结构,能够提供很好的径向支撑力,之后在体内伴随着一系列生物化学反应,支架逐渐降解,直至被完全吸收,并恢复冠脉原有的舒缩能力。初步的临床研究已证实BRS在治疗冠心病中的安全性与有效性,但相关证据主要以简单病变为主[1, 2]。

一、概述365医学网 转载请注明
  经皮冠脉介入(PCI)治疗是当今冠心病患者的主要治疗手段之一,而生物可吸收支架(bioresorbable scaffold, BRS)技术的出现则被誉为PCI治疗的第四次变革。BRS植入冠脉血管后早期具有完整的支架结构,能够提供很好的径向支撑力,之后在体内伴随着一系列生物化学反应,支架逐渐降解,直至被完全吸收,并恢复冠脉原有的舒缩能力。初步的临床研究已证实BRS在治疗冠心病中的安全性与有效性,但相关证据主要以简单病变为主[1, 2]。以Absorb BVS支架(Abbott Vascular, Santa Clara, CA)为例,多个荟萃分析得出其临床综合效果不劣于目前最好的依维莫司金属药物洗脱支架[3, 4]。但是,在多个真实世界注册研究中其植入后早期易并发支架内血栓的问题被介入专家所担忧[5, 6]。已有研究显示BRS植入后支架丝贴壁及支架膨胀等情况与靶病变支架失败相关[7, 8]。OCT作为目前分辨率最高的腔内影像学技术,相比于冠脉造影及血管内超声,其能够清楚的呈现BRS植入术后即刻支架丝贴壁不良、支架膨胀不全、支架丝断裂以及随访过程中支架丝降解及内膜覆盖情况,有助于指导BRS支架植入及术后药物调整,从而降低患者不良事件的发生风险[9, 10]。365医学网 转载请注明
二、典型病例365医学网 转载请注明
  1、 Absorb BVS 治疗急性冠脉综合征患者365医学网 转载请注明
  52岁,男性,急性冠脉综合征患者,造影示前降支近端严重狭窄伴血栓,且累及对角支。采用3.0*12 mm球囊进行预扩张,复查造影示对角支出现慢血流,用2.5*15 mm球囊预扩张对角支后血流恢复良好。OCT检查显示前降支在分出对角支前8mm处存在破裂斑块,对角支开口近端有巨大的血栓负荷。在前降支内植入3.5*28 mm Absorb BVS支架一枚后,对角支血流尚可(TIMI 3级)。复查OCT示支架丝贴壁良好,对角支口见少量残余血栓,斑块破裂处被支架丝完全覆盖,如图1[11]。365医学网 转载请注明
  2、 Absorb BVS术后5年的OCT随访365医学网 转载请注明
  58岁,男性,稳定性心绞痛,有冠心病家族史。冠脉造影示前降支中段重度狭窄,于病变处植入一枚3.0*12mm Absorb BVS支架。术后5年,患者无心绞痛再发,OCT复查未发现任何可视的支架丝,提示支架丝被完全吸收,如图2[12]。365医学网 转载请注明
  3、 镁合金支架(DREAMS 2G)365医学网 转载请注明
  75岁,女性,稳定性心绞痛,于前降支成功植入3.25*16 mm DREAMS 2G支架一枚。术后造影示支架膨胀良好,分支开口未受累。OCT示支架膨胀完全,未见支架丝贴壁不良,分支开口有少量支架丝拘禁。术后12月OCT随访示管腔表面光滑伴随中等新生内膜增生,可见部分支架丝残余影。有趣的是分支口的支架丝由新生内膜桥替代,三维重建示分支开口开放良好,如图3[13]。365医学网 转载请注明
三、临床指导意义365医学网 转载请注明
  随着BRS在更多冠心病患者中的临床应用,其支架内血栓事件较高的问题受到了广泛关注。Francis等在荟萃分析中发现,相比于金属依维莫斯洗脱支架,大于2年随访中Absorb BVS具有较高的靶血管心肌梗死(OR:2.59;95%CI:1.17到5.70)及支架内血栓发生风险(OR:2.35;95%CI:1.14到4.86)[14]。相比于不锈钢及钴铬合金等材料,BRS的支架丝更厚、脆性大及膨胀性能弱,因此,其植入过程易出现支架丝断裂、支架丝膨胀不全及支架丝贴壁不良等情况。研究证据表明,BRS植入后支架膨胀不全、不对称等与靶病变失败相关[7, 8]。Puricel等回顾性分析了1305位接受Absorb BVS治疗的连续入组患者,平均随访时间为485天,其中42位发生了血栓事件,定量造影分析发现Absorb BVS支架内血栓与术后支架残余狭窄和最大印记(支架丝长度占最小管腔直径处周长的比例)相关[7]。Suwannasom等用血管内超声评估了470位接受依维莫斯洗脱支架或Absorb BVS支架治疗的冠心病患者,发现Absorb BVS植入后支架不对称与支架相关的复合不良事件相关[8]。而OCT作为目前分辨率最高的腔内影像学技术,能够快速精确的评估支架植入即刻的效果。近期多个研究表明,根据OCT即刻结果来指导Absorb BVS支架植能够显著降低支架丝贴壁不良及支架膨胀不全,增加支架内最小管腔面积[9, 10]。因此,掌握识别BRS植入后即刻OCT影像的能力,特别是对于尚处于BRS理论学习阶段的中国医生,为将来更好地应用OCT指导BRS治疗冠心病以及将来双联抗血小板策略提供基础,从而降低BRS植入即刻的不良事件,改善患者的预后。365医学网 转载请注明
图1病例1图像 A 造影示前降支近端严重狭窄伴血栓,且累及对角支;B 球囊预扩后OCT显示前降支在分出对角支前8mm处存在破裂的斑块;C对角支开口近端有巨大的血栓负荷;D 支架植入后造影复查结果良好;E,F OCT复查示支架丝贴壁良好,对角支开口见残余血栓,斑块破裂处支架丝覆盖良好。[引自Kočka et al. Eur Heart J. 2013. 34(27): 2073]365医学网 转载请注明
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图2病例2OCT图像A,B,C图示术后6个月支架丝主要表现为“包裹的盒子”和“开放的盒子”;D,E,F图示术后5年支架丝降解消失.[引自Karanasos et al. Circulation. 2012. 126(7): e89-91]365医学网 转载请注明
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图3病例3图像D)为术后OCT三维重建图像,上方白色方框内为分支开口放大图,示存在少量支架丝拘禁,下方白色方框为支架近端边缘放大图,示支架丝贴壁良好;A-B)示支架膨胀良好,分支开口有少量支架丝拘禁;C)示支架近端边缘支架丝贴壁良好;D′)术后12月OCT三维重建示管腔表面光滑,分支开口完全开放;A′-B′)示管腔表面光滑伴中等新生内膜增生,白色箭头示分支开口的拘禁支架丝被新生内膜桥替代;C′)黄色箭头示支架丝残余影。[引自Muramatsu et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014. 7(5): 575-6]365医学网 转载请注明
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References365医学网 转载请注明
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[13] Muramatsu T, García-García HM, Serruys PW, Waksman R, Verheye S. Serial 2-dimensional and 3-dimensional optical coherence tomography assessment of overhanging struts of drug-eluting absorbable metal scaffold: "DREAMS" for jailed side branch. JACC Cardiovasc Interv. 2014. 7(5): 575-6.365医学网 转载请注明
[14] Ha FJ, Nerlekar N, Cameron JD, et al. Midterm Safety and Efficacy of ABSORB Bioresorbable Vascular Scaffold Versus Everolimus-Eluting Metallic Stent: An Updated Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2017. 10(3): 308-310.

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