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植入心脏起搏、除颤器和再同步化治疗后康复实践要点
作者:周明成[1] 洪怡[1] 
单位:上海市第一康复医院[1]  
文章号:W118569  
2017-3-20 11:46:30    
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  现代心脏康复和二级预防包括个体化的运动处方制定和危险因素改善,重点在于定义明确、完成可标化的目标。这些可标化目标的完成预示着患者预后及生活质量的改善。强调了心脏康复和二级预防中教育和改善行为方式与运动同等重要,并将康复服务个体化。为患者解决在康复项目中出现的特定问题并满足他们的种种需求。同样,起搏与除颤器术后康复是为特殊心脏病患者实施评估和干预策略,最大限度地提高患者安全、予以个体化康复服务和优化预后。   近年来,心脏起搏器技术大幅提高。
  现代心脏康复和二级预防包括个体化的运动处方制定和危险因素改善,重点在于定义明确、完成可标化的目标。这些可标化目标的完成预示着患者预后及生活质量的改善。强调了心脏康复和二级预防中教育和改善行为方式与运动同等重要,并将康复服务个体化。为患者解决在康复项目中出现的特定问题并满足他们的种种需求。同样,起搏与除颤器术后康复是为特殊心脏病患者实施评估和干预策略,最大限度地提高患者安全、予以个体化康复服务和优化预后。 365医学网 转载请注明
  近年来,心脏起搏器技术大幅提高。因此,心脏起搏器患者运动生理本质上和其他患者基本相同。在运动过程中,提高心率(HR)是增加心输出量和氧摄取量的最重要的一项因素。如果自身心率不能对运动产生适当的应答,则起搏器可以增加心率,从而使心脏输出能够满足生理需求。 365医学网 转载请注明
  房室(AV)双腔起搏是常见的,属于生理性起搏,即维持了心腔由高到低正常的收缩顺序和时程。AV同步可以在不明显增加心肌耗氧的情况下实现更多的心脏输出。双腔起搏器可以感知窦房结和不完全性心脏阻滞,并在适当的AV 期间后向心室释放冲动。 365医学网 转载请注明
  频率适应起搏的出现(也称为频率应答或频率调制起搏)大大改变了起搏器在运动方面的应用。当自身的窦房结无法通过增加心率来满足代谢需要时,频率适应功能就会启用。频率适应起搏器可以感知机体对更多的能量的需要,并为变时功能障碍的患者提供合适的心率。感受器被用来感知在运动增加时出现的动作及生理和代谢方面的改变。基于计算机的运算,感受器驱动起搏器合理地起搏心脏来满足能量需求。部分监测功能包括躯体活动时的动作、分钟量、体温和心电图波形间期。心脏起搏器技术的发展已经允许使用联合或混合的感受器和先进的运算方法,与单一感受器相比,更有效提高心率。混合感受器通过呼吸和运动评估患者的活动负荷,提供最佳的心率适应活动水平。然而,混合感受器最终充分的临床获益依据尚未完全建立。 365医学网 转载请注明
  有证据表明,患者安装植入型心律转复除颤器(ICD)进行运动是安全的。报告也表明,增加VO2峰值的作用类似于其他患者,无严重并发症,参加以运动为基础心脏康复项目与未参加的患者相比,减少了运动相关总放电次数。此外,如果近期室颤放电干预已经过去6个月,低强度的竞技体育比赛不会增加重大创伤危险。 365医学网 转载请注明
  安装ICD的工作人员应当了解ICD放电所要达到的心率值,尽管新型的设备现在可以感知QRS宽度,减少随之单纯的心率增加而出现的ICD误放电。基线运动试验可以帮助确定运动是否会导致放电,并帮助判断运动是否会引起室性心律失常。其后可能有必要对抗心律失常药物进行调整。任何情况下,运动处方设定的HR应当至少比ICD放电心率低10~15 次/ 分。如果运动后起搏心率不适当增加,脉搏无法指导体力活动强度,可以采用有感疲劳等级或收缩压客观测量负荷。 365医学网 转载请注明
  心脏再同步化治疗(CRT)或双腔起搏是晚期心力衰竭患者的辅助治疗。这些患者普遍存在左束支传导阻滞或心室内传导阻滞,导致左心室收缩不同步性和死亡率增高。CRT的作用是基于减少左、右心室之间的延迟传导。CRT的功能是通过控制各个心腔的脉冲放电维持同步性。CRT可以优化射血分数、减少二尖瓣反流、重构左室,从而改善症状,提高生活质量。一些研究表明,CRT对心力衰竭和传导阻滞患者疗效明确。在6分钟步行平均距离、生活质量、纽约心脏功能分级、VO2峰值、总运动时间、减少住院率、左心室(左室)功能、左室舒张末期内径的改善均已被证明。数据表明,CRT可以长期保持体能增长。此外,植入CRT后会出现心室—动脉耦合、机械效率和变时性反应改善。这些发现可以解释CRT治疗的患者改善了功能状态和运动耐量。 365医学网 转载请注明
  在合适的患者中,运动训练可作为CRT改善心脏和外周肌肉功能的辅助手段。CRT后进行运动训练有助于提高运动耐量、血流动力学指标和生活质量。建议对这些患者群体使用参与运动的典型预防措施。 365医学网 转载请注明
  起搏器、ICD和CRT患者的运动目标有很大差异。因此,基线评估和治疗方案必须个体化。例如,在某些情况下,非持续性室性心律失常和心肌正常功能的患者可能只需要数次心电监测和后续的系列评估之后,便开始一个非监控或家庭运动计划。有些情况下,患者因为严重的心肌功能障碍而导致体能有限,对以往发生心脏猝死及可清醒状态下的除颤有心理障碍。这些患者往往需要更多正式和长期的心电图监护下的运动方案。在启动方案前的基线评估应包括心律失常的清晰描述、心律失常导致的血流动力学后果、可能的刺激因素(如运动、心肌缺血)及心律失常再发时可能的治疗。在进行运动之前,评估基础的已有心脏病的严重程度,包括冠心病的严重程度及左室功能(射血分数)。还应该了解心脏起搏器设定程序、ICD设定心率、感知参数和测算法的详细资料。动态心电图和电生理刺激研究结果、运动试验结果、最新的治疗和康复方案应与患者进行沟通。在确定心肌缺血和心绞痛方面,运动试验已被证明是有用的。对于植入心脏起搏器,运动试验可用于指导起搏器参数的调整,特别适用于具有频率适应性起搏器的患者以确保合适的频率应答。运动试验还有助于ICD患者评估任何重叠内在心率和室性心动过速(VT)的检出率。 365医学网 转载请注明
  心律失常患者和设备管理的共同目标是于早期识别心律失常相关的症状和体征的变化以预防和治疗这些疾病。首先确定休息或者运动相关的心律失常。任何新发心律失常或心律失常恶化应引起专科及康复医生注意,应及时评估与治疗。 365医学网 转载请注明
  心脏康复医师可以发挥重要的作用,整体评价植入设备的患者,将运动相关的心率、血压和症状信息提供给心脏专科医生。此信息能指导设备调试,以更符合患者的需要。在许多情况下,调整后可以提高运动能力和减轻症状。不同的患者心律失常的类型和可能的后果也不同,康复专家面临识别心律失常、相应的血流动力学的后果,以及由此产生运动生理改变的挑战。此外,专科康复治疗师必须具备各种植入设备节律管理的明确知识,并把这些知识有效地授予患者,包括心脏起搏器、ICD和CRT。
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作者简介
周明成
单位:上海市第一康复医院
简介:周明成,上海市第一康复医院院长,主任医师,教授,现担任上海市医师协会心血管分会委员、上海市康复医学会
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