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优化易损期心衰患者心率管理
作者:黎励文[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W118589  
2017-3-20 17:48:19    
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  心力衰竭(以下简称“心衰”) 是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。作为各种心脏疾病的严重和终末阶段,心衰因发病率高、死亡率高,成为当今亟待解决的热点问题。目前全球已有超过2600万心衰患者,其中我国患者超过450万,且数量仍在持续增加。尽管住院期间的治疗可有效缓解心衰症状,但患者出院后1年内的平均死亡风险超过33%,且与是否接受指南推荐的药物治疗密切相关。因此,如何通过优化出院前后心衰患者的治疗以改善远期预后,是当前面对的严峻挑战。
  心力衰竭(以下简称“心衰”) 是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。作为各种心脏疾病的严重和终末阶段,心衰因发病率高、死亡率高,成为当今亟待解决的热点问题。目前全球已有超过2600万心衰患者,其中我国患者超过450万,且数量仍在持续增加。尽管住院期间的治疗可有效缓解心衰症状,但患者出院后1年内的平均死亡风险超过33%,且与是否接受指南推荐的药物治疗密切相关。因此,如何通过优化出院前后心衰患者的治疗以改善远期预后,是当前面对的严峻挑战。 365医学网 转载请注明
1.关注心衰患者的易损期管理 365医学网 转载请注明
  多数心衰患者住院期间经过系统治疗后,症状体征能得到明显缓解而出院。然而,出院后的前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发时期。据CHARM研究事后分析显示, 心衰住院患者出院后早期(1-3个月)全因死亡的风险较未住院心衰患者显著增加4-6倍,而随着出院时间的延长其风险逐渐减低。亦有研究发现,心力衰竭患者出院后3个月内的死亡率和再住院率分别高达15%和30%,这一出院后早期心血管不良事件高发的时期被称为心衰患者的“易损期”,属于不良预后高危阶段。 365医学网 转载请注明
  易损期的高风险状态与心衰治疗药物处于调整阶段有关。急性心衰患者入院后经积极治疗后状态得以控制,进而临床上启动出院前的治疗方案:下调静脉注射药物的同时启动或上调有循证证据的口服药物,患者出院后大约还需要经过3个月或更长时间上调口服药物剂量到最佳治疗剂量,这一过程是导致易损期存在的主要原因。易损期患者多表现为心功能普遍较差,65%的患者NYHA心功能处于III-IV级;89%患者仍然存在心衰症状,也是患者远期预后不佳的重要因素。当前多项指南均强调优化心衰患者出院后易损期的管理,采取“见机行事”的个体化治疗方案,包括:在出院前阶段早期干预以改善临床预后;在预出院阶段早期启动“围出院期”管理;以及在出院后早期阶段启动定期随访。 365医学网 转载请注明
2.心率在心衰患者易损期的作用 365医学网 转载请注明
  心衰是一种长期持续进展的疾病,在急性心衰阶段,由于短期的血流动力学状态恶化,患者主要表现为呼吸困难(甚至端坐呼吸)、肺水肿等,此时心率增快是心脏最易迅速动员的一种代偿机制,通过代偿机制加快心率可提高心排血量,增加冠状动脉的血流量,以维持脏器及代谢需求。心衰急性发作缓解之后,患者逐渐进入慢性心衰早期的易损期阶段,临床特点之一就是心功能差和心率偏快并存,此时持续的心率增快会导致心肌收缩力下降、心脏舒张期缩短、肺淤血加重、心肌供血减少、耗氧增加,进而加速心肌重构进一步导致心衰恶化。 365医学网 转载请注明
  回顾性分析EVEREST研究纳入4133例因心衰恶化入院的患者,LVEF≤40%,平均随访9.9个月。根据患者出院后存活时间分为三组:存活<3个月,存活3-12个月,存活超过1年,研究观察到出院后3个月内(即易损期内)死亡的患者多表现为心率增快。提示易损期心率增快是心衰患者近期死亡的预测因子,也是临床上可以通过药物治疗改善的可控因素。 365医学网 转载请注明
3.优化心衰患者易损期的心率管理 365医学网 转载请注明
  众所周知,β受体阻滞剂是心衰治疗的基石,其治疗获益与患者的心率降低程度显著相关。在临床实践中,由于β受体阻滞剂的负性肌力作用,药物剂量上调存在实际临床问题。为避免诱发和加重心衰,必须采用小剂量起始,逐渐递加,其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生,故易损期心衰患者服用β受体阻滞剂治疗情况不容乐观。据统计,我国心衰患者应用β受体阻滞剂达靶剂量者不足10%,心率控制现状不佳。洋地黄类药物的类迷走效应可轻度降低窦性心律,其正性肌力作用在早期应用时可有效改善心衰症状,但长期使用对患者远期预后的影响仍存争议。 365医学网 转载请注明
  伊伐布雷定减慢心率的机制有别于β受体阻滞剂和洋地黄类药物,通过选择性特异性阻滞f通道,发挥减慢窦性心率的治疗作用。相同心率水平下,伊伐布雷定延长心脏舒张期的效果更佳,且对心肌收缩力无抑制作用,在降低心率的同时增加每博输出量,不改变患者心输出量,对患者血压无影响。此外,伊伐布雷定对心脏传导能力也没有不良影响。综上所述,伊伐布雷定适合在慢性心衰患者药物治疗调整的早期阶段联合使用,进一步优化心衰治疗方案,改善心率控制现状。有研究显示,心衰患者出院前联合伊伐布雷定有助于提高左室射血分数,降低血BNP水平,显著改善患者心功能,有效缓解患者临床症状。长期随访研究亦显示,伊伐布雷定可显著降低心衰患者死亡及再住院风险,逆转左室重构,提高患者生活质量,并因此获得2016年欧洲急慢性心力衰竭诊断和治疗指南、2016年美国心力衰竭指南更新、以及2014年中国心衰指南IIa类级别的一致推荐。 365医学网 转载请注明
  综上,心衰患者出院前和易损期是优化治疗的关键时期,此阶段内心率增快将导致心衰患者心功能下降,不良事件发生风险增加。心率管理是优化心衰治疗的有效手段,早期联合伊伐布雷定,有助于改善患者临床症状和远期预后,为心衰的临床治疗提供了一种新的选择。
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作者简介
黎励文
单位:广东省人民医院
简介:  医学博士,主任医师,硕士生导师,南方医科大学兼职教授,广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三
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